INSTRUMEN VERIFIKASI
SEKOLAH DASAR PENERIMA BANTUAN REHABILITAS
RUANG KELAS RUSAK
TAHUN 2015
PETUNJUK
v
Bacalah petunjuk pengisian Instrumen dengan
seksama untuk mengisi Instrumen ini tahap demi tahap, agar tidak keliru
v
Jawablah pertanyaan dalam Instrumen ini dengan
seobyektif mungkin agar dapat tergambar dan kondisi yang sebenarnya
v
Pengisian tidak perlu diketik, harus dengan
tulisan tangan dengan huruf cetak, rapih dan jelas. Penulisan jangan
menggunakan pensil.
IDENTITAS
SEKOLAH
1. Nama
Sekolah: :
………………………………………………………………….
2. Katagori
Sekolah :
SBI / RSBI / SSN / SPM
3. NSS :
…………………………………………..NPSN………………
4. Status :
Negeri / Swasta
5. Terakreditasi :
Ya / Tidak
6. Alamat :
…………………………………………………………………
………………………………………………………………….
: Kab .
Kota ……………………………………………………
7.
Koordinat :
8. Nama
yayasan ( bagi Swasta ) :
………………………………………………………………..
9. Alamat
Yayasan :
………………………………………………………………..
10. Tahun
didirikan /operasional :
………………………………………………………………..
11. a. Nama
Kepala Sekolah :
………………………………………………………………..
b.
NIP :
………………………………………………………………..
c.
No. HP :
……………………………………………………………….
12. Penerima
Dana Bantuan
Rehabilitas
/ Sejenis dari sumber
DAK
/ APBN / APBD / APBD II
TA
2015 :
Ya / Tidak
13. Kepemilikan
tanah Sekolah :
Milik Pemda / Milik Yayasan / Swasta
14. Status
Kepemilikan Tanah :
Sengketa / Tidak
15. Masih
Operasional :
Ya /Tidak
Ket.
Poin 12 – 15 diisi oleh petugas verifikasi
*) Coret yang tidak perlu
PROFIL
SEKOLAH
1. Data Siswa
dalam 3 ( tiga ) tahun terakhir
Tahun 2012 / 2013
Kelas
|
Jumlah Siswa ( Orang )
|
Jumlah Rombel
|
Putra
|
Putri
|
Total
|
Kelas
1
|
|
|
|
|
Kelas
2
|
|
|
|
|
Kelas
3
|
|
|
|
|
Kelas
4
|
|
|
|
|
Kelas
5
|
|
|
|
|
Kelas
6
|
|
|
|
|
Tahun 2013 / 2014
Kelas
|
Jumlah Siswa ( Orang )
|
Jumlah Rombel
|
Putra
|
Putri
|
Total
|
Kelas
1
|
|
|
|
|
Kelas
2
|
|
|
|
|
Kelas
3
|
|
|
|
|
Kelas
4
|
|
|
|
|
Kelas
5
|
|
|
|
|
Kelas
6
|
|
|
|
|
Tahun 2015 / 2016
Kelas
|
Jumlah Siswa ( Orang )
|
Jumlah Rombel
|
Putra
|
Putri
|
Total
|
Kelas
1
|
|
|
|
|
Kelas
2
|
|
|
|
|
Kelas
3
|
|
|
|
|
Kelas
4
|
|
|
|
|
Kelas
5
|
|
|
|
|
Kelas
6
|
|
|
|
|
2.
Data Ruang SD
Nama Ruang
|
Jumlah
|
Ukuran ( M )
|
Jumlah
Rombel
|
Kondisi Fisik
( Ruang )
|
Ruang
Kelas 1
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
Ruang
Kelas 2
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
Ruang
Kelas 3
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
Ruang
Kelas 4
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
Ruang
Kelas 5
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
Ruang
Kelas 6
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
R.
Perpustakaan SD
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
R.
Kepala Sekolah SD
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
R.
Kerja Guru
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
R.
Tata Usaha
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
R.
UKS
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
Dapur
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
Gudang
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
KM
/ WC Guru
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
KM
/ WC Anak
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
R.
Tamu
|
|
|
|
Baik
/ Sedang / Rusak
|
*) Coret yang tidak perlu
Informasi
tambahan ( Jika diperlukan )
|
Menyatakan data tersebut di
atas dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
Tempat : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Mengetahui, Kepala
UPTD Dikbud
Kepala SD …………………………….. Kecamatan………………………………
Nama : ……………………………………….. Nama
:…………………………………….
NIP. : ……………………………………….. NIP.
……………………………………….
DOKUMENTASI
KONDISI PRASARANA SEKOLAH
FOTO KESELURUHAN
BANGUNAN/GEDUNG SEKOLAH
|
a. Ruang
Kelas Ke-1
b. Ruang
Kelas Ke-2
c.
Ruang Kelas ke-3
d.
Raung
Kelas ke-4
e. Ruang
Kelas ke-5
f.
Ruang Kelas ke-6
g. Foto
Kondisi Kerusakan Tertentu ( Berat dan Total )
ANALISIS
TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS
Nama Bangunan : Ruang Kelas ke-1
No
|
Komponen
Bangunan
|
Sub
Komponen Bangunan
|
Bobot
( % )
|
Tingkat
Kerusakan
|
Terdapat
Seluruh
Bangunan
|
Kerusakan
Maksimum
|
Bobot
( % )
|
Nilai
( % )
(
4x6 )
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.
|
Atap
|
a. Penutup
Atap
|
10,56%
|
100%
|
|
|
|
|
b. Rangka
Atap
|
11,62%
|
100%
|
|
|
|
|
c. Lis
Plang & Talang
|
2,06%
|
100%
|
|
|
2.
|
Pelafon
|
a. Rangka
Plafon
|
4,67%
|
100%
|
|
|
|
|
b. Penutup
& lis plafon
|
5,06%
|
100%
|
|
|
|
|
c. Cat
|
1,41%
|
100%
|
|
|
3.
|
Dinding
|
a. Kolom
& balok ring
|
9,66%
|
100%
|
|
|
|
|
b. Bata/dinding
pengisi
|
13,68%
|
100%
|
|
|
|
|
c. Cat
|
1,65%
|
100%
|
|
|
4.
|
Pintu
& jendela
|
a. Kusen
|
2,70%
|
100%
|
|
|
|
|
b. Daun
pintu
|
2,47%
|
100%
|
|
|
|
|
c. Daun
jendela
|
5,15%
|
100%
|
|
|
5.
|
Lantai
|
a. Struktur
bawah
|
2,89%
|
100%
|
|
|
|
|
b. Penutup
lantai
|
8,98%
|
100%
|
|
|
6.
|
Pondasi
|
a. Pondasi
|
11,15%
|
100%
|
|
|
|
|
b. Sloof
|
3,30%
|
100%
|
|
|
7.
|
Utilitas
|
a. Listrik
|
1,79%
|
100%
|
|
|
|
|
b. Instalansi
air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan
|
1,22%
|
100%
|
|
|
JUMLAH
|
100,00%
|
|
|
|
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
|
|
|
|
|
KESIMPULAN
PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN
%
TINGKAT KERUSAKAN :
……………………. RINGKAN : < 35 %
JENIS
PERAWATAN :
……………………. SEDANG : > 35 % - 45 %
LUAS
BANGUNAN :
………X…m(…….m2) BERAT : > 45 % - 65 %
TOTAL : > 65 %
……………………..,………………………….2015
Kepala
UPTD,
………………………………………………………
NIP.
………………………………………………..
ANALISIS
TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS
Nama Bangunan : Ruang Kelas
ke-2
No
|
Komponen
Bangunan
|
Sub
Komponen Bangunan
|
Bobot
( % )
|
Tingkat
Kerusakan
|
Terdapat
Seluruh
Bangunan
|
Kerusakan
Maksimum
|
Bobot
( % )
|
Nilai
( % )
(
4x6 )
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.
|
Atap
|
d. Penutup
Atap
|
10,56%
|
100%
|
|
|
|
|
e. Rangka
Atap
|
11,62%
|
100%
|
|
|
|
|
f.
Lis Plang & Talang
|
2,06%
|
100%
|
|
|
2.
|
Pelafon
|
d. Rangka
Plafon
|
4,67%
|
100%
|
|
|
|
|
e. Penutup
& lis plafon
|
5,06%
|
100%
|
|
|
|
|
f.
Cat
|
1,41%
|
100%
|
|
|
3.
|
Dinding
|
d. Kolom
& balok ring
|
9,66%
|
100%
|
|
|
|
|
e. Bata/dinding
pengisi
|
13,68%
|
100%
|
|
|
|
|
f.
Cat
|
1,65%
|
100%
|
|
|
4.
|
Pintu
& jendela
|
d. Kusen
|
2,70%
|
100%
|
|
|
|
|
e. Daun
pintu
|
2,47%
|
100%
|
|
|
|
|
f.
Daun jendela
|
5,15%
|
100%
|
|
|
5.
|
Lantai
|
c. Struktur
bawah
|
2,89%
|
100%
|
|
|
|
|
d. Penutup
lantai
|
8,98%
|
100%
|
|
|
6.
|
Pondasi
|
c. Pondasi
|
11,15%
|
100%
|
|
|
|
|
d. Sloof
|
3,30%
|
100%
|
|
|
7.
|
Utilitas
|
c. Listrik
|
1,79%
|
100%
|
|
|
|
|
d. Instalansi
air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan
|
1,22%
|
100%
|
|
|
JUMLAH
|
100,00%
|
|
|
|
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
|
|
|
|
|
KESIMPULAN
PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN
%
TINGKAT KERUSAKAN :
……………………. RINGKAN : < 35 %
JENIS
PERAWATAN :
……………………. SEDANG : > 35 % - 45 %
LUAS
BANGUNAN :
………X…m(…….m2) BERAT : > 45 % - 65 %
TOTAL : > 65 %
……………………..,………………………….2015
Kepala
UPTD,
………………………………………………………
NIP. ………………………………………………..
ANALISIS
TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS
Nama Bangunan : Ruang Kelas
ke-3
No
|
Komponen
Bangunan
|
Sub
Komponen Bangunan
|
Bobot
( % )
|
Tingkat
Kerusakan
|
Terdapat
Seluruh
Bangunan
|
Kerusakan
Maksimum
|
Bobot
( % )
|
Nilai
( % )
(
4x6 )
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.
|
Atap
|
g. Penutup
Atap
|
10,56%
|
100%
|
|
|
|
|
h. Rangka
Atap
|
11,62%
|
100%
|
|
|
|
|
i.
Lis Plang & Talang
|
2,06%
|
100%
|
|
|
2.
|
Pelafon
|
g. Rangka
Plafon
|
4,67%
|
100%
|
|
|
|
|
h. Penutup
& lis plafon
|
5,06%
|
100%
|
|
|
|
|
i.
Cat
|
1,41%
|
100%
|
|
|
3.
|
Dinding
|
g. Kolom
& balok ring
|
9,66%
|
100%
|
|
|
|
|
h. Bata/dinding
pengisi
|
13,68%
|
100%
|
|
|
|
|
i.
Cat
|
1,65%
|
100%
|
|
|
4.
|
Pintu
& jendela
|
g. Kusen
|
2,70%
|
100%
|
|
|
|
|
h. Daun
pintu
|
2,47%
|
100%
|
|
|
|
|
i.
Daun jendela
|
5,15%
|
100%
|
|
|
5.
|
Lantai
|
e. Struktur
bawah
|
2,89%
|
100%
|
|
|
|
|
f.
Penutup lantai
|
8,98%
|
100%
|
|
|
6.
|
Pondasi
|
e. Pondasi
|
11,15%
|
100%
|
|
|
|
|
f. Sloof
|
3,30%
|
100%
|
|
|
7.
|
Utilitas
|
e. Listrik
|
1,79%
|
100%
|
|
|
|
|
f.
Instalansi air hujan & pasangan rabat beton
keliling bangunan
|
1,22%
|
100%
|
|
|
JUMLAH
|
100,00%
|
|
|
|
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
|
|
|
|
|
KESIMPULAN
PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN
%
TINGKAT KERUSAKAN :
……………………. RINGKAN : < 35 %
JENIS
PERAWATAN :
……………………. SEDANG : > 35 % - 45 %
LUAS
BANGUNAN :
………X…m(…….m2) BERAT : > 45 % - 65 %
TOTAL : > 65 %
……………………..,………………………….2015
Kepala
UPTD,
………………………………………………………
NIP. ………………………………………………..
ANALISIS
TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS
Nama Bangunan : Ruang Kelas
ke-4
No
|
Komponen
Bangunan
|
Sub
Komponen Bangunan
|
Bobot
( % )
|
Tingkat
Kerusakan
|
Terdapat
Seluruh
Bangunan
|
Kerusakan
Maksimum
|
Bobot
( % )
|
Nilai
( % )
(
4x6 )
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.
|
Atap
|
j.
Penutup Atap
|
10,56%
|
100%
|
|
|
|
|
k. Rangka
Atap
|
11,62%
|
100%
|
|
|
|
|
l.
Lis Plang & Talang
|
2,06%
|
100%
|
|
|
2.
|
Pelafon
|
j.
Rangka Plafon
|
4,67%
|
100%
|
|
|
|
|
k. Penutup
& lis plafon
|
5,06%
|
100%
|
|
|
|
|
l.
Cat
|
1,41%
|
100%
|
|
|
3.
|
Dinding
|
j.
Kolom & balok ring
|
9,66%
|
100%
|
|
|
|
|
k. Bata/dinding
pengisi
|
13,68%
|
100%
|
|
|
|
|
l.
Cat
|
1,65%
|
100%
|
|
|
4.
|
Pintu
& jendela
|
j.
Kusen
|
2,70%
|
100%
|
|
|
|
|
k. Daun
pintu
|
2,47%
|
100%
|
|
|
|
|
l.
Daun jendela
|
5,15%
|
100%
|
|
|
5.
|
Lantai
|
g. Struktur
bawah
|
2,89%
|
100%
|
|
|
|
|
h. Penutup
lantai
|
8,98%
|
100%
|
|
|
6.
|
Pondasi
|
g. Pondasi
|
11,15%
|
100%
|
|
|
|
|
h. Sloof
|
3,30%
|
100%
|
|
|
7.
|
Utilitas
|
g. Listrik
|
1,79%
|
100%
|
|
|
|
|
h. Instalansi
air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan
|
1,22%
|
100%
|
|
|
JUMLAH
|
100,00%
|
|
|
|
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
|
|
|
|
|
KESIMPULAN
PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN
%
TINGKAT KERUSAKAN :
……………………. RINGKAN : < 35 %
JENIS
PERAWATAN :
……………………. SEDANG : > 35 % - 45 %
LUAS
BANGUNAN :
………X…m(…….m2) BERAT : > 45 % - 65 %
TOTAL : > 65 %
……………………..,………………………….2015
Kepala
UPTD,
………………………………………………………
NIP. ………………………………………………..
ANALISIS
TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS
Nama Bangunan : Ruang Kelas
ke-5
No
|
Komponen
Bangunan
|
Sub
Komponen Bangunan
|
Bobot
( % )
|
Tingkat
Kerusakan
|
Terdapat
Seluruh
Bangunan
|
Kerusakan
Maksimum
|
Bobot
( % )
|
Nilai
( % )
(
4x6 )
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.
|
Atap
|
m.
Penutup Atap
|
10,56%
|
100%
|
|
|
|
|
n. Rangka
Atap
|
11,62%
|
100%
|
|
|
|
|
o. Lis
Plang & Talang
|
2,06%
|
100%
|
|
|
2.
|
Pelafon
|
m.
Rangka Plafon
|
4,67%
|
100%
|
|
|
|
|
n. Penutup
& lis plafon
|
5,06%
|
100%
|
|
|
|
|
o. Cat
|
1,41%
|
100%
|
|
|
3.
|
Dinding
|
m.
Kolom & balok ring
|
9,66%
|
100%
|
|
|
|
|
n. Bata/dinding
pengisi
|
13,68%
|
100%
|
|
|
|
|
o. Cat
|
1,65%
|
100%
|
|
|
4.
|
Pintu
& jendela
|
m.Kusen
|
2,70%
|
100%
|
|
|
|
|
n. Daun
pintu
|
2,47%
|
100%
|
|
|
|
|
o. Daun
jendela
|
5,15%
|
100%
|
|
|
5.
|
Lantai
|
i.
Struktur bawah
|
2,89%
|
100%
|
|
|
|
|
j.
Penutup lantai
|
8,98%
|
100%
|
|
|
6.
|
Pondasi
|
i. Pondasi
|
11,15%
|
100%
|
|
|
|
|
j. Sloof
|
3,30%
|
100%
|
|
|
7.
|
Utilitas
|
i.
Listrik
|
1,79%
|
100%
|
|
|
|
|
j.
Instalansi air hujan & pasangan rabat beton
keliling bangunan
|
1,22%
|
100%
|
|
|
JUMLAH
|
100,00%
|
|
|
|
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
|
|
|
|
|
KESIMPULAN
PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN
%
TINGKAT KERUSAKAN :
……………………. RINGKAN : < 35 %
JENIS
PERAWATAN :
……………………. SEDANG : > 35 % - 45 %
LUAS
BANGUNAN :
………X…m(…….m2) BERAT : > 45 % - 65 %
TOTAL : > 65 %
……………………..,………………………….2015
Kepala
UPTD,
………………………………………………………
NIP. ………………………………………………..
ANALISIS
TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS
Nama Bangunan : Ruang Kelas
ke-6
No
|
Komponen
Bangunan
|
Sub
Komponen Bangunan
|
Bobot
( % )
|
Tingkat
Kerusakan
|
Terdapat
Seluruh
Bangunan
|
Kerusakan
Maksimum
|
Bobot
( % )
|
Nilai
( % )
(
4x6 )
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.
|
Atap
|
p. Penutup
Atap
|
10,56%
|
100%
|
|
|
|
|
q. Rangka
Atap
|
11,62%
|
100%
|
|
|
|
|
r.
Lis Plang & Talang
|
2,06%
|
100%
|
|
|
2.
|
Pelafon
|
p. Rangka
Plafon
|
4,67%
|
100%
|
|
|
|
|
q. Penutup
& lis plafon
|
5,06%
|
100%
|
|
|
|
|
r.
Cat
|
1,41%
|
100%
|
|
|
3.
|
Dinding
|
p. Kolom
& balok ring
|
9,66%
|
100%
|
|
|
|
|
q. Bata/dinding
pengisi
|
13,68%
|
100%
|
|
|
|
|
r.
Cat
|
1,65%
|
100%
|
|
|
4.
|
Pintu
& jendela
|
p. Kusen
|
2,70%
|
100%
|
|
|
|
|
q. Daun
pintu
|
2,47%
|
100%
|
|
|
|
|
r.
Daun jendela
|
5,15%
|
100%
|
|
|
5.
|
Lantai
|
k. Struktur
bawah
|
2,89%
|
100%
|
|
|
|
|
l.
Penutup lantai
|
8,98%
|
100%
|
|
|
6.
|
Pondasi
|
k. Pondasi
|
11,15%
|
100%
|
|
|
|
|
l. Sloof
|
3,30%
|
100%
|
|
|
7.
|
Utilitas
|
k. Listrik
|
1,79%
|
100%
|
|
|
|
|
l.
Instalansi air hujan & pasangan rabat beton
keliling bangunan
|
1,22%
|
100%
|
|
|
JUMLAH
|
100,00%
|
|
|
|
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
|
|
|
|
|
KESIMPULAN
PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN
%
TINGKAT KERUSAKAN :
……………………. RINGKAN : < 35 %
JENIS
PERAWATAN :
……………………. SEDANG : > 35 % - 45 %
LUAS
BANGUNAN :
………X…m(…….m2) BERAT : > 45 % - 65 %
TOTAL : > 65 %
……………………..,………………………….2015
Kepala
UPTD,
………………………………………………………
NIP. ………………………………………………..