INTRUMEN VERIFIKASI REHABILTAS RUANG KELAS RUSAK

INSTRUMEN VERIFIKASI

SEKOLAH DASAR PENERIMA BANTUAN REHABILITAS

RUANG KELAS RUSAK

TAHUN 2015

PETUNJUK

v  Bacalah petunjuk pengisian Instrumen dengan seksama untuk mengisi Instrumen ini tahap demi tahap, agar tidak keliru

v  Jawablah pertanyaan dalam Instrumen ini dengan seobyektif mungkin agar dapat tergambar dan kondisi yang sebenarnya

v  Pengisian tidak perlu diketik, harus dengan tulisan tangan dengan huruf cetak, rapih dan jelas. Penulisan jangan menggunakan pensil.

IDENTITAS SEKOLAH

1.       Nama Sekolah:                                                    : ………………………………………………………………….

2.       Katagori Sekolah                                                 : SBI / RSBI / SSN / SPM

3.       NSS                                                                        : …………………………………………..NPSN………………

4.       Status                                                                     : Negeri / Swasta

5.       Terakreditasi                                                        : Ya / Tidak

6.       Alamat                                                                   : …………………………………………………………………

 ………………………………………………………………….

: Kab . Kota ……………………………………………………

7.      

Bujur :

Lintang :

Koordinat                                                              :

8.       Nama yayasan ( bagi Swasta )                         : ………………………………………………………………..

9.       Alamat Yayasan                                                  : ………………………………………………………………..

10.    Tahun didirikan /operasional                            : ………………………………………………………………..

11.    a. Nama Kepala Sekolah                                   : ………………………………………………………………..

b. NIP                                                                     : ………………………………………………………………..

c. No. HP                                                               : ……………………………………………………………….

12.    Penerima Dana Bantuan

Rehabilitas / Sejenis dari sumber

DAK / APBN / APBD / APBD II

TA 2015                                                                                : Ya / Tidak

13.    Kepemilikan tanah Sekolah                              : Milik Pemda / Milik Yayasan / Swasta

14.    Status Kepemilikan Tanah                                                : Sengketa / Tidak

15.    Masih Operasional                                             : Ya /Tidak

Ket. Poin 12 – 15 diisi oleh petugas verifikasi

                *) Coret yang tidak perlu

PROFIL SEKOLAH

1.       Data Siswa dalam 3 ( tiga ) tahun terakhir

Tahun 2012 / 2013

Kelas	Jumlah Siswa ( Orang )			Jumlah Rombel
	Putra	Putri	Total
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6

Tahun 2013 / 2014

Kelas	Jumlah Siswa ( Orang )			Jumlah Rombel
	Putra	Putri	Total
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6

Tahun 2015 / 2016

Kelas	Jumlah Siswa ( Orang )			Jumlah Rombel
	Putra	Putri	Total
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6

2.       Data Ruang SD

Nama Ruang	Jumlah	Ukuran ( M )	Jumlah Rombel	Kondisi Fisik ( Ruang )
Ruang Kelas 1				Baik / Sedang / Rusak
Ruang Kelas 2				Baik / Sedang / Rusak
Ruang Kelas 3				Baik / Sedang / Rusak
Ruang Kelas 4				Baik / Sedang / Rusak
Ruang Kelas 5				Baik / Sedang / Rusak
Ruang Kelas 6				Baik / Sedang / Rusak
R. Perpustakaan SD				Baik / Sedang / Rusak
R. Kepala Sekolah SD				Baik / Sedang / Rusak
R. Kerja Guru				Baik / Sedang / Rusak
R. Tata Usaha				Baik / Sedang / Rusak
R. UKS				Baik / Sedang / Rusak
Dapur				Baik / Sedang / Rusak
Gudang				Baik / Sedang / Rusak
KM / WC Guru				Baik / Sedang / Rusak
KM / WC Anak				Baik / Sedang / Rusak
R. Tamu				Baik / Sedang / Rusak

       

                *) Coret yang tidak perlu

Informasi tambahan ( Jika diperlukan )

Menyatakan data tersebut di atas dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan

Tempat                  : …………………………………………………………

Tanggal                 : …………………………………………………………

Mengetahui,                                                                                                         Kepala UPTD Dikbud

Kepala SD ……………………………..                                                             Kecamatan………………………………

Nama : ………………………………………..                                                    Nama :…………………………………….

NIP.    : ………………………………………..                                                    NIP. ……………………………………….

FOTO A - 1

DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH

FOTO PAPAN NAMA SEKOLAH

FOTO KESELURUHAN BANGUNAN/GEDUNG SEKOLAH

FOTO A - 2

 

a.      Ruang Kelas Ke-1

 

 

 

 

b.     Ruang Kelas Ke-2

 

                                         

FOTO B 3

FOTO B-4

 

c.       Ruang Kelas ke-3

FOTO B-1

FOTO B-2

 

FOTO B-3

FOTO B-4

 

d.      Raung Kelas ke-4

FOTO B-1

FOTO B-2

 

FOTO B-3

FOTO B-4

 

e.       Ruang Kelas ke-5

FOTO B-1

FOTO B-2

 

FOTO B-3

FOTO B-4

 

f.        Ruang Kelas ke-6

FOTO B-1

FOTO B-2

 

FOTO B-3

FOTO B-4

 

g.     Foto Kondisi Kerusakan Tertentu ( Berat dan Total )

FOTO TAMBAHAN 1

FOTO TAMBAHAN 2

 

ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

Nama Bangunan : Ruang Kelas ke-1

No	Komponen Bangunan	Sub Komponen Bangunan	Bobot ( % )		Tingkat Kerusakan
			Terdapat Seluruh Bangunan	Kerusakan Maksimum	Bobot ( % )	Nilai ( % ) ( 4x6 )
1	2	3	4	5	6	7
1.	Atap	a. Penutup Atap	10,56%	100%
		b. Rangka Atap	11,62%	100%
		c.  Lis Plang & Talang	2,06%	100%
2.	Pelafon	a. Rangka Plafon	4,67%	100%
		b.  Penutup & lis plafon	5,06%	100%
		c.  Cat	1,41%	100%
3.	Dinding	a. Kolom & balok ring	9,66%	100%
		b.  Bata/dinding pengisi	13,68%	100%
		c.  Cat	1,65%	100%
4.	Pintu & jendela	a.  Kusen	2,70%	100%
		b.  Daun pintu	2,47%	100%
		c.  Daun jendela	5,15%	100%
5.	Lantai	a. Struktur bawah	2,89%	100%
		b.  Penutup lantai	8,98%	100%
6.	Pondasi	a. Pondasi	11,15%	100%
		b.  Sloof	3,30%	100%
7.	Utilitas	a. Listrik	1,79%	100%
		b. Instalansi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan	1,22%	100%
JUMLAH			100,00%
NILAI TINGKAT KERUSAKAN

KESIMPULAN PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN

% TINGKAT KERUSAKAN                               : …………………….                             RINGKAN             : <  35 %

JENIS PERAWATAN                          : …………………….                             SEDANG               : > 35 % - 45 %

LUAS BANGUNAN                             : ………X…m(…….m2)                       BERAT                  : > 45 % - 65 %

TOTAL                  : > 65 %

……………………..,………………………….2015

Kepala UPTD,

………………………………………………………

NIP. ………………………………………………..

ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

Nama Bangunan : Ruang Kelas ke-2

No	Komponen Bangunan	Sub Komponen Bangunan	Bobot ( % )		Tingkat Kerusakan
			Terdapat Seluruh Bangunan	Kerusakan Maksimum	Bobot ( % )	Nilai ( % ) ( 4x6 )
1	2	3	4	5	6	7
1.	Atap	d. Penutup Atap	10,56%	100%
		e. Rangka Atap	11,62%	100%
		f.   Lis Plang & Talang	2,06%	100%
2.	Pelafon	d. Rangka Plafon	4,67%	100%
		e.  Penutup & lis plafon	5,06%	100%
		f.   Cat	1,41%	100%
3.	Dinding	d. Kolom & balok ring	9,66%	100%
		e.  Bata/dinding pengisi	13,68%	100%
		f.   Cat	1,65%	100%
4.	Pintu & jendela	d.  Kusen	2,70%	100%
		e.  Daun pintu	2,47%	100%
		f.    Daun jendela	5,15%	100%
5.	Lantai	c.  Struktur bawah	2,89%	100%
		d.  Penutup lantai	8,98%	100%
6.	Pondasi	c.  Pondasi	11,15%	100%
		d.  Sloof	3,30%	100%
7.	Utilitas	c.  Listrik	1,79%	100%
		d. Instalansi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan	1,22%	100%
JUMLAH			100,00%
NILAI TINGKAT KERUSAKAN

KESIMPULAN PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN

% TINGKAT KERUSAKAN                               : …………………….                             RINGKAN             : <  35 %

JENIS PERAWATAN                          : …………………….                             SEDANG               : > 35 % - 45 %

LUAS BANGUNAN                             : ………X…m(…….m2)                       BERAT                  : > 45 % - 65 %

TOTAL                  : > 65 %

……………………..,………………………….2015

Kepala UPTD,

………………………………………………………

NIP. ………………………………………………..

ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

Nama Bangunan : Ruang Kelas ke-3

No	Komponen Bangunan	Sub Komponen Bangunan	Bobot ( % )		Tingkat Kerusakan
			Terdapat Seluruh Bangunan	Kerusakan Maksimum	Bobot ( % )	Nilai ( % ) ( 4x6 )
1	2	3	4	5	6	7
1.	Atap	g. Penutup Atap	10,56%	100%
		h. Rangka Atap	11,62%	100%
		i.   Lis Plang & Talang	2,06%	100%
2.	Pelafon	g. Rangka Plafon	4,67%	100%
		h.  Penutup & lis plafon	5,06%	100%
		i.   Cat	1,41%	100%
3.	Dinding	g. Kolom & balok ring	9,66%	100%
		h.  Bata/dinding pengisi	13,68%	100%
		i.   Cat	1,65%	100%
4.	Pintu & jendela	g.  Kusen	2,70%	100%
		h.  Daun pintu	2,47%	100%
		i.    Daun jendela	5,15%	100%
5.	Lantai	e. Struktur bawah	2,89%	100%
		f.    Penutup lantai	8,98%	100%
6.	Pondasi	e. Pondasi	11,15%	100%
		f.    Sloof	3,30%	100%
7.	Utilitas	e. Listrik	1,79%	100%
		f.   Instalansi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan	1,22%	100%
JUMLAH			100,00%
NILAI TINGKAT KERUSAKAN

KESIMPULAN PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN

% TINGKAT KERUSAKAN                               : …………………….                             RINGKAN             : <  35 %

JENIS PERAWATAN                          : …………………….                             SEDANG               : > 35 % - 45 %

LUAS BANGUNAN                             : ………X…m(…….m2)                       BERAT                  : > 45 % - 65 %

TOTAL                  : > 65 %

……………………..,………………………….2015

Kepala UPTD,

………………………………………………………

NIP. ………………………………………………..

ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

Nama Bangunan : Ruang Kelas ke-4

No	Komponen Bangunan	Sub Komponen Bangunan	Bobot ( % )		Tingkat Kerusakan
			Terdapat Seluruh Bangunan	Kerusakan Maksimum	Bobot ( % )	Nilai ( % ) ( 4x6 )
1	2	3	4	5	6	7
1.	Atap	j.   Penutup Atap	10,56%	100%
		k.  Rangka Atap	11,62%	100%
		l.   Lis Plang & Talang	2,06%	100%
2.	Pelafon	j.   Rangka Plafon	4,67%	100%
		k.  Penutup & lis plafon	5,06%	100%
		l.   Cat	1,41%	100%
3.	Dinding	j.   Kolom & balok ring	9,66%	100%
		k.  Bata/dinding pengisi	13,68%	100%
		l.   Cat	1,65%	100%
4.	Pintu & jendela	j.    Kusen	2,70%	100%
		k.  Daun pintu	2,47%	100%
		l.    Daun jendela	5,15%	100%
5.	Lantai	g. Struktur bawah	2,89%	100%
		h.  Penutup lantai	8,98%	100%
6.	Pondasi	g. Pondasi	11,15%	100%
		h.  Sloof	3,30%	100%
7.	Utilitas	g. Listrik	1,79%	100%
		h. Instalansi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan	1,22%	100%
JUMLAH			100,00%
NILAI TINGKAT KERUSAKAN

KESIMPULAN PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN

% TINGKAT KERUSAKAN                               : …………………….                             RINGKAN             : <  35 %

JENIS PERAWATAN                          : …………………….                             SEDANG               : > 35 % - 45 %

LUAS BANGUNAN                             : ………X…m(…….m2)                       BERAT                  : > 45 % - 65 %

TOTAL                  : > 65 %

……………………..,………………………….2015

Kepala UPTD,

………………………………………………………

NIP. ………………………………………………..

ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

Nama Bangunan : Ruang Kelas ke-5

No	Komponen Bangunan	Sub Komponen Bangunan	Bobot ( % )		Tingkat Kerusakan
			Terdapat Seluruh Bangunan	Kerusakan Maksimum	Bobot ( % )	Nilai ( % ) ( 4x6 )
1	2	3	4	5	6	7
1.	Atap	m.                 Penutup Atap	10,56%	100%
		n. Rangka Atap	11,62%	100%
		o. Lis Plang & Talang	2,06%	100%
2.	Pelafon	m.                 Rangka Plafon	4,67%	100%
		n.  Penutup & lis plafon	5,06%	100%
		o. Cat	1,41%	100%
3.	Dinding	m.                 Kolom & balok ring	9,66%	100%
		n.  Bata/dinding pengisi	13,68%	100%
		o. Cat	1,65%	100%
4.	Pintu & jendela	m.Kusen	2,70%	100%
		n.  Daun pintu	2,47%	100%
		o.  Daun jendela	5,15%	100%
5.	Lantai	i.   Struktur bawah	2,89%	100%
		j.    Penutup lantai	8,98%	100%
6.	Pondasi	i.   Pondasi	11,15%	100%
		j.    Sloof	3,30%	100%
7.	Utilitas	i.   Listrik	1,79%	100%
		j.   Instalansi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan	1,22%	100%
JUMLAH			100,00%
NILAI TINGKAT KERUSAKAN

KESIMPULAN PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN

% TINGKAT KERUSAKAN                               : …………………….                             RINGKAN             : <  35 %

JENIS PERAWATAN                          : …………………….                             SEDANG               : > 35 % - 45 %

LUAS BANGUNAN                             : ………X…m(…….m2)                       BERAT                  : > 45 % - 65 %

TOTAL                  : > 65 %

……………………..,………………………….2015

Kepala UPTD,

………………………………………………………

NIP. ………………………………………………..

ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

Nama Bangunan : Ruang Kelas ke-6

No	Komponen Bangunan	Sub Komponen Bangunan	Bobot ( % )		Tingkat Kerusakan
			Terdapat Seluruh Bangunan	Kerusakan Maksimum	Bobot ( % )	Nilai ( % ) ( 4x6 )
1	2	3	4	5	6	7
1.	Atap	p. Penutup Atap	10,56%	100%
		q. Rangka Atap	11,62%	100%
		r.   Lis Plang & Talang	2,06%	100%
2.	Pelafon	p. Rangka Plafon	4,67%	100%
		q.  Penutup & lis plafon	5,06%	100%
		r.   Cat	1,41%	100%
3.	Dinding	p. Kolom & balok ring	9,66%	100%
		q.  Bata/dinding pengisi	13,68%	100%
		r.   Cat	1,65%	100%
4.	Pintu & jendela	p.  Kusen	2,70%	100%
		q.  Daun pintu	2,47%	100%
		r.   Daun jendela	5,15%	100%
5.	Lantai	k.  Struktur bawah	2,89%	100%
		l.    Penutup lantai	8,98%	100%
6.	Pondasi	k.  Pondasi	11,15%	100%
		l.    Sloof	3,30%	100%
7.	Utilitas	k.  Listrik	1,79%	100%
		l.   Instalansi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan	1,22%	100%
JUMLAH			100,00%
NILAI TINGKAT KERUSAKAN

KESIMPULAN PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN

% TINGKAT KERUSAKAN                               : …………………….                             RINGKAN             : <  35 %

JENIS PERAWATAN                          : …………………….                             SEDANG               : > 35 % - 45 %

LUAS BANGUNAN                             : ………X…m(…….m2)                       BERAT                  : > 45 % - 65 %

TOTAL                  : > 65 %

……………………..,………………………….2015

Kepala UPTD,

………………………………………………………

NIP. ………………………………………………..